案例教学在中职骨髓细胞学检验中的实践体会

　　广西桂林市卫生学校唐丽娟刘政陈志胜 541002

　　关键词：中职骨髓细胞学案例教学

　　案例教学法最初于1870年由哈佛法学院提出最先运用于法学界和医学界，在教育学界中得到运用是 20 世纪 70 年代以后。案例教学法--将已经发生或者将来可能发生的问题作为个案形式，在教师的指导下，运用多种形式启发学生独立思考，对案例所提供的材料和问题进行分析研究，提出见解，作出判断和决策，借此提高学生分析问题、解决问题能力的一种教学方法。案例教学法最突出的特点是：案例--来自于实际的问题情境。

　　中职《临床检验》课程教学中临床细胞学检验历来是的教学重点和难点，而骨髓细胞检验更是这个难点中的难点，因其不仅在临床细胞学检验教学中所占学时较多，而且在全国统编中等卫生职业教育卫生部规范划教材大纲中也是要求学生必须熟练掌握的实践技能，如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、急性白血病、慢性白血病等疾病的血象和骨髓象的检验都是教学要求熟练掌握的[ 1];更重要的骨髓细胞检验是在临床血液病的诊断中有着非常重要的作用，目前也是不能用自动化分析仪器替代的少数临床检验项目之一，骨髓细胞形态学的分析结果对血液病的诊断仍起到权威性的作用。这就要求教师不能仅仅满足指导学生能识别骨髓细胞形态，更要深层次的引导学生学会如何来诊断病例。

　　1实施

　　1.1 充实临床病例库

　　选择与教学同步的典型案例，充实案例库。所采用的病例资料均取之于临床真实病例，课前由任课教师去各大医院进行病例的收集与精选。收集精选病例的基本要求是:( 1)病例必须典型突出, 具有代表性, 难易适和中职学生，使学生对于这种疾病易于形成一个完整的感性认识, 以便做到 “有的放矢”,达到开设本课目的;( 2)要确保临床资料来源的真实性和内容的详实性, 即收集内容包括患者的病历、各项检查报告单和血片、骨髓片及细胞化学染色涂片等, 促使学生不要单纯地、机械地依赖形态学上的内容, 还要学会如何利用临床其他信息来进行综合判断 [ 2];( 3)所收集的病例资料要多种多类，尽可能的集有各类常见的贫血、急性白血病、慢性白血病和其他血液病的病例,避免出现每次所讨论的病例资料的单一性、重复性,而影响教学效果。(4)收集一些特殊的：骨髓象诊断与临床诊断不符合的：如临床已初步诊断为某种血友病而骨髓象不符合的或者骨髓象有某些改变，但临床现象不支持的;‚骨髓象变化不明显而血象有显著异常或骨髓象有显著改变而血象变化不明显的。这样的案例教学可以让学生吸取案例中医务人员的经验、教训，培养学生多角度全方位的诊断思维，帮助学生学习如何才能做出正确的诊断，如何去选择最佳的辅助诊断，提高学生主动学习积极性及责任感，增强实践性[ 3]。

　　1.2开设病例讨论课

　　在进行贫血的骨髓检验、急性白血病及慢性白血病的血象及骨髓象检验理论教学时，开设病例讨论课，课前向学生发放案例资料，人手一份。并针对案例提出数个与教学内容相关的问题并指导学生查阅资料。课中让学生围绕案例中提出的问题进行讨论，并就讨论中出现的问题进行答疑。最后由教师进行分析与总结。

　　1.3 带着病例观察骨髓涂片

　　在进行常见的贫血、急性白血病及慢性白血病骨髓象涂片检验实践教学时，在学生观察骨髓涂片前发放病例资料，一组一份，以小组(4名学生)为单位，让学生按照教师所设计的讨论课内容与要求,对所给予的“未知诊断的病例”，按临床血液实验室实际工作的程序和方法进行独立阅片，然后根据骨髓细胞检查结果，结合该病例的临床资料(如病史、查体和各项检查化验的结果)进行全面综合分析和充分研讨。在此基础上写出完整的骨髓细胞学检查报告，提出骨髓细胞学拟诊断意见，以此作为集体讨论“会诊”的依据。为了充分体现学生的独立性, 整个过程必须是在没有教师的指导和协助下完成的。待所有实验组完成诊断后，再进行集体讨论。最后由教师讲评和总结。

　　2.案例教学的体会

　　自2012级医学检验技术班级开始, 我们在常见血液病课程上都开设了以上形式的病例讨论课教学, 3多年来我们的主要收获和体会是 :

　　2.1病例讨论课使教师的传统备课方式和教学形式发生转变,对从事教学的教师来说，教师本身的素质和临床实践能力提出了更高的要求，即要是位好专业课教师的同时又要是位优秀临床检验医师。

　　要求教师从办公室走向临床, 从书本走向实践;同时要求教师不能仅满足于掌握本学科的专业知识，更应不断学习相关学科和临床医学知识;教师要到临床选择恰当的病例资料提供给学生,这则要求教师本身必须具备一定的临床实践经验，才能选择到合适的临床案例，讲解起来也才能驾轻就熟，得心应手。

　　2.2通过采用骨髓涂片观察集体讨论、会诊方式的病例讨论课，模拟临床骨髓细胞学诊断，替代和改变传统的仅重视教会学生认识细胞形态，而轻视骨髓诊断的教学模式，形成了基于临床骨髓检查诊断方式的教学模式。培养学生临床骨髓细胞学诊断的科学思维方法和技能。另外, 课堂上教师的角色发生了转变，由学生独立阅片、分析和集体讨论的群言堂, 替代教师的一言堂。教师在学生分析和讨论过程中仅起穿针引线的作用，但教师在讲评和总结要起到画龙点睛的作用。

　　2.3病例讨论课可以激发学生的学习兴趣，调动学习积极性，加深对所学知识的理解，建立检验诊断思维模式和提高学生对知识应用能力为目的的教学方法。为此, 在病例讨论课上我们采取的做法是：以临床病例为主;以学生独立阅片、分析为主;以集体讨论为主教学形式。改变了传统的教学方法单一，以教师为整个教学过程的主体，教材及标准答案是权威，在教学过程中，学生无质疑，更无创新精神。在案例教学法中要求鼓励学生自由探索、大胆质疑，并提出自己的看法和见解，因此案例教学法不但锻炼了学生分析能力和解决问题的能力，同事还培养了学生的创新思维能力。

　　2.4由于病例讨论课的教学资料完全取之于临床，教学形式又是模拟临床实际工作的情景，因此，课堂教学犹如临床实践，使每位学生都有一种“职业”的责任意识和参与意识，有身临其境之感。尤其在集体讨论的课中，这种群言堂能真正活跃课堂氛围，使每位学生都能参与其中，各抒己见、互相切磋、取长补短,共同提高。这种讨论结果并不重要，重要的是在轻松和谐而又严谨认真的研讨氛围中，“教”与“学”的主从关系更新为“主导”与“主体”的关系,学生在相互讨论、分析释疑的过程中,积极搜索记忆中的信息，参与动脑动口，从而提高了分析、归纳和判断的能力，引导学生在这种贴近临床的情景下将所学知识系统梳理一遍，以便更好地掌握这些知识 [ 4]。学生普遍认为：这种学习方式自由、深刻、学以致用、活学活用;开设这样的病例讨论课，通过典型的病例分析，不但能加深和巩固我们所学过的基础知识和临床知识，使理论和实践更好结合, 而且，还进一步理清了血液病骨髓细胞学分析方法和临床诊断的基本思路，提高了我们思维的灵活性、敏捷性，培养了我们的创新精神和临床实际工作能力。从几年的毕业实习单位反馈意见来看，由于在校期间加强了学生临床实践能力的培养和训练，使学生在骨髓细胞学诊断的技能方面有了较大的提高，进入毕业实习阶段，学生对临床工作并不感到陌生，能很快适应临床岗位,承担起日常骨髓细胞学检验工作，甚至个别学生所做出的骨髓细胞学诊断结果得到带教老师较高评价。

　　3.注意问题

　　(1)教师备课时一定要做好临床案例的选择，精心设计案例教学中应该讨论的问题，针对案例找出重点、难点，并提出关键问题，并在案例教学中能够始终把握主题，收放自如，引导学生进行讨论[5 ]。另外还应注意学生的反应、讲授进度等及时调整教学节奏。

　　(2)案例教学讨论过程中，教师应该努力营造课堂氛围，让学生主观能动性得以尽情发挥，特别应重视学生对问题的不同看法，采用不否定原则和鼓动性原则，引导学生探求与案例相关的知识并形成解决问题的技能[6 ]。

　　(3)教学中应循序渐进，切不可因为学生的素质不高而缺乏信心，重在引导学生参与案例讨论。而不能使案例教学停留在教师分析案例的层面上。

　　总之，案例教学法是引导学生研究实际问题、注重培养学生能力的现代教学法。通过案例教学法，有助于学生提早介入临床骨髓分析诊断的工作。

　　参考文献:

　　[ 1]安艳，赵平临床检验[ M ].北京：人民卫生出版社，2008:365

　　[ 2] 陈飞, 张克俭, CAI课件在骨髓细胞学检测诊断学教学中的应用 [ J ] , 医学教育探索, 2006, 5 ( 8) :787-788

　　[ 3]龙艺，《医学伦理学》案例教学的实践与思考[ J ]，遵义医学院学报，

　　2009,32(4)：419-421

　　[ 4] 唐雪元, 蒋铁斌, 彭伟莲等, 血细胞形态学MCAI课件教学效果观察 [J ] , 实用预防医学, 2004, 11( 1) :196-197

　　[ 5] 莫武宁，林发全，杨峥，诊断性实验室检查案例教学的体会[J ] , 医学与哲学