张清华、徐长生

　　第一作者 张清华，女，硕士研究生，主治医生，临床

　　新疆医科大学第二附属医院

　　新疆乌鲁木齐市水磨沟区新疆医科大学第二附属医科(南湖)妇产科张清华

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　　【摘要】目的:评估2015年-2016年在新疆医科大学第二附属医院接受住院医师规范化培训(规培)的医师病史采集方式规培前后的分布差异，并以此评估未来规培住院医师接受规范化临床沟通技能培训的必要性。方法:分别在规培前后，对2015年-2016年在新疆医科大学第二附属医院接受规培的0名临床医学专业毕业生进行病史采集方式分类，分为：无效沟通方式、传统方式、疾病一患病方式3类。以Fisher确切概率法计算规培前不同医师应用病史采集方式的差异(a=0.05)，以Pearson x2检验计算规培前后所有医师应用病史采集方式的差异(a=0.05)。结果: 规培前19.8%的医师应用无效沟通方式采集病史，53.0%应用传统方式采集病史，使用疾病一患病方式的为22.2%。不同学位医师应用沟通方式的差异有统计学意义(P=0.008)。规培后医师病史采集方式发生显著的改变，差异有统计学意义(P=0.001);仅有约1.2%的医师仍应用无效沟通方式，59.3%应用传统方式采集病史，34.6%应用疾病一患病方式。结论:不同规培医师间，病史采集方式存在显著差异。住院医师病史采集方式在规培前后有着显著差异。住院医师在临床沟通技能方面有接受规范化培训及考核的必要。

　　【关键词】病史采集;住院医师规范化培训;医患沟通;医学教育;评估

　　Effect of xinjiang’S standardized training of residents Oil the history taking mode of physicians

　　【Abstract】Objective To evaluate the needs of performing a standardized communication skilltraining program for residents according to the differences in history taking mode of residents with different degrees and before and after the standardized training in xinjiang Hospital in 2015-2016.Methods History taking modes of 40 residents in 2015-2016 before and after the standardized training inxinjiang hospital were categorized.History taking modes were classified into：UO effective—ness mode，traditional mode，disease—sickness mode.Distribution differences of history taking mode of residents with different medical degrees were analyzed by Fisherexact probability method(a=0.05).Distribution differences of history taking mode of residents before and after standardized training were analyzed by Pearsontest(a=0.05).Results 19.8%resi—dents took no effectiveness mode.53.0%took traditional mode and 22.2%used disease-sickness mode.There were significant differences in history taking modes among residents with different medical degrees(P=0.008).After training history taking modes of residents were significantly changed

　　(P=0.001)，only 1.2%residents used no effectiveness mode，59.3%used traditional mode and34.6%used disease—sickness mode.But residents using the Calgary—Cambridge mode were not in·creased.Conclusions There are significant differences in history taking modes among residents with different medical degrees.History taking mode of residents changed after standardized training.optimal history taking modes therefore a standardized communication skill training program might be needed in the future.

　　【Key words】History taking;Standardized training of resident physicians;Communication

　　skiHs;

　　20世纪70年代，仅凭病史就可以为82.5%的病人做出诊断[1]，伴随着辅助检查技术的不断丰富和愈加准确，20世纪90年代至21世纪初依靠病史进行诊断的病人仍高达76.00%一78.58%[2-3]。病史采集的内容和过程技巧是有效医学沟通的核心内容，不佳的病史采集方式会导致病史采集的过程效率低下，甚至导致信息不准确、不全面[4]。因此，接受规范化培训的住院医师如何病史采集，对于未来住院医师规范化培训中有着非常重要的临床及教学意义。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　所有2015-2016年开始在新疆医科大学第二附属医院接受住院医师规范化培训的40名住院医师。本科学位11、硕士学位27、博士学位2

　　1.2评估方法

　　考评未告知受试医师，在住院医师开始轮转的第二个科室和最后一个科室的出科考试时，由3位经过培训的来自相应科室均具有副高以上职称的医师组成考评组，对住院医师病史采集方式进行评估、分类并记录。病史采集方式的分类：①无效沟通方式：沟通中缺乏条理，顺序和结构不清，传统病史采集不全，可能未成功找到患者的主要就诊原因。②传统医学方式(以医生为中心)：谈话由医师主导，沟通条理较清晰，传统病史采集全面，常用闭合性问题提问，未对患者自身对疾病的理解、看法就诊期望、担忧、感受进行详细的沟通，可能出现对主要就诊原因的理解偏差。③疾病一患病方式(以患者为中心)：在传统病史采集的基础上，使用开放性问题提问，进一步了解患者对自身症状或疾病的感觉、看法、期望和担忧，准确定位患者就诊的原因。

　　1.3统计方法

　　根据数据结果使用SPSS 19.0软件，选择适宜的Fisher确切概率法，分析规培前医师的学位与其沟通方式问的统计学差异;I类错误概率a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。根据数据结果使用适宜的x2检验方法，比较规培前后所有医师使用沟通方式分布的统计学差异;I类错误概率a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　在第一次评估分类中，40名临床医学毕业生中约有19.8%在病史采集中使用无效沟通方式，53.1%仍使用传统方式采集病史，而使用疾病一患病方式的仅有22.2%(表1)。使用Fisher确切概率法分析不同医师之间的病史采集方式差异，提示不同的住院医师的病史采集方式差异有统计学意义(P=0.008)。在第二次评估分类中，仅有1.2%的医师数使用无效沟通方式，59.3%使用传统方式采集病史，34.6%使用疾病一患病方式。使用Pearson x2检验确切概率法比较两次评估分类中所有住院医师使用病史采集方式的分布，差异有统计学意义(P=0.001)。

　　表1第一次考评中不同学位学生的沟通方式

　　学位无效沟通方式传统医学方式疾病一患病方式

　　学士451

　　硕士2223

　　博士011

　　表2第二次考评中不同学位学生的沟通方式

　　学位无效沟通方式传统医学方式疾病一患病方式

　　学士1721

　　硕士01512

　　博士002

　　3讨论

　　病史采集往往是医患沟通的第一步，也是形成诊疗计划的关键步骤。规培前有19.8%的医学生运用无效沟通方式采集病史，经过2年的临床工作之后，仅剩1.2%的还不能使用有效沟通方式。提示规培中的临床实践和带教教师对于规培学生起到了一定的正面作用，也提示我国临床医患沟通教育培训方面的基础工作仍存在较多的问题，其中临床经验不足可能是主要原因。这也一定程度解释了为什么不同学位医师问的病史采集方式存在显著差异。此外，缺乏临床病史采集适宜方式的训练以及毕业考核中忽视沟通技能的考核也可能是重要原因。为了提高医疗质量和安全，新参加工作的住院医师可能需要接受规范化的沟通技能培训或资格认证，以更加胜任临床工作。

　　参考文献

　　[1]Hampton JRHarrison MJMitchell JRet a1.Relative contributions of history—takingphysical examinationand laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients.Br MedJ，1975，2(5969)：486—489.

　　[2]Peterson MCHolbrook JHYon Hales Det a1.Contributions of the history，physical examinationand laboratory investigation in making medical diagnoses.West J Med，1992，156(2)：163—165.

　　[3] Roshan M，Rao AP.A study on relative contributions of the histo.ry，physical examination and investigations in making medical diagnosis.J Assoc Physicians India，2000，48(8)：771—775.

　　[4]Kurtz SSilverman JBenson Jet a1.Marrying content and process in clinical method teaching：enhancing the Calgary··Cam··bridge guides.Acad Med，2003，78(8)：802—809.